Η εγκυμοσύνη, ακόμα και σε γυναίκες χωρίς κανένα πρόβλημα θυρεοειδούς, προκαλεί σημαντικές αλλαγές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών. Αυτό μπορεί να επηρεάσει την πορεία της εγκυμοσύνης και το αναπτυσσόμενο έμβρυο, καθώς και την υγεία της μητέρας κατά την εγκυμοσύνη και μετά τον τοκετό. Η διάγνωση και αντιμετώπιση των νοσήματα του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης απαιτεί ειδική αντιμετώπιση.
Η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς (American Thyroid Association) δημοσίευσε το 2011 τις οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη και μετά τον τοκετό (Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum). Αντίστοιχα, τον Αύγουστο του 2012, και η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία (The Endocrine Society) δημοσίευσε τις οδηγίες κλινικής πρακτικής αναφορικά με τη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό (Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline).
Οι οδηγίες αυτές έχουν ενσωματωθεί στη κλινική πρακτική που ακολουθείται από την EndoCrine Clinics, όπως αναφέρεται στο άρθρο περί αποδεικτικής ιατρικής.
|
|
|
|
Φυσιολογικές αλλαγές στην εγκυμοσύνη |
Επιπτώσεις που σχετίζονται με το θυρεοειδή |
|
↑ Σφαιρίνης που δεσμεύει τις θυρεοειδικές ορμόνες (TBG) |
↑ Ολικής Τ3 και Τ4,↑ παραγωγής Τ4 |
|
↑ Όγκου πλάσματος |
↑ Συνολικής ποσότητας Τ3 και Τ4, ↑ παραγωγής Τ4, ↑ καρδιακής λειτουργία |
|
↑ Διάσπασης Τ4 στη μήτρα και τον πλακούντα |
↑ Παραγωγής Τ4 |
|
↑ Χοριακής (hCG) στο πρώτο τρίμηνο |
↑ Ελεύθερης Τ4, ↓TSH, ↑ παραγωγής Τ4 |
|
↑ Αποβολής ιωδίου στα ούρα |
↑ Ανάγκης πρόσληψης ιωδίου |
|
↑ Κατανάλωσης οξυγόνου από την έμβρυο-πλακουντιακή μονάδα, τη μήτρα και την έγκυο |
↑ Βασικού μεταβολισμού, ↑ καρδιακής λειτουργίας |
Πολλές μελέτες τα τελευταία 15 χρόνια έδειξαν ότι τα προβλήματα του θυρεοειδούς μπορούν να έχουν αρνητικές επιπτώσεις για τις εγκύους αλλά και για τα κυοφορούμενα έμβρυα αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και με τη κατάλληλη θεραπεία.
Η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη συνδέεται άμεσα με αυξημένη πιθανότητα αποβολής, παλίνδρομο, αποκόλληση του πλακούντα, επίμονους εμέτους(υπερέμεση), αναιμία, πρόωρο τοκετό, υπέρταση, διαταραχές ανάπτυξη του εμβρύου, φυσικές ατέλειες του βρέφους, ελαττωμένη διανοητική ανάπτυξη, αναπτυξιακές και μαθησιακές δυσκολίες στο παιδί που θα γεννηθεί.
Τα συνηθέστερα προβλήματα είναι ο υποθυρεοειδισμός, ο υπερθυρεοειδισμός, η φλεγμονή του θυρεοειδούς (θυρεοειδίτιδα), και οι όζοι του θυρεοειδούς.
Ο υποθυρεοειδισμός κατά την εγκυμοσύνη
Οι έγκυες χρειάζονται μεγαλύτερη ποσότητα ιωδίου για να μπορέσει ο θυρεοειδής να παράγει αρκετές ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η ημερήσια πρόσληψη ιωδίου από τις τροφές πρέπει να αυξηθεί από 150 σε 250 μικρογραμμάρια. Τροφές πλούσιες σε ιώδιο είναι το ιωδιωμένο αλάτι, τα ψάρια, τα γαλακτοκομικά και το ψωμί.
Ο υποθυρεοειδισμός πρέπει να διορθωθεί πριν ή στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης. Το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης είναι πολύ σημαντικό για το έμβρυο γιατί σε αυτό το διάστημα γίνεται η οργανογένεση, δηλαδή ο σχηματισμός των διαφόρων οργάνων και κυρίως ο εγκέφαλος. Μετά τις 14 βδομάδες αρχίζει να λειτουργεί πλέον ο θυρεοειδής του εμβρύου.
Η αδυναμία να θεραπευθεί έγκαιρα ο υποθυρεοειδισμός αποτελεί επικίνδυνη κατάσταση γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για νευρολογικές ατέλειες στο έμβρυο και ελαττωμένη πνευματική ανάπτυξη μετά τη γέννηση.
Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να προκαλέσει αναιμία, αποκόλληση του πλακούντα (κατάσταση ιδιαίτερα επικίνδυνη τόσο για τη μητέρα όσο και το έμβρυο), και χαμηλό σωματικό βάρος γέννησης του νεογνού.
Η διάγνωση γίνεται με εξετάσεις αίματος και η θεραπεία είναι η χορήγηση θυροξίνης (Τ4), η οποία αναπληρώνει την ενδογενή ορμόνη Τ4 που παράγεται από το θυρεοειδή. Το χάπι αυτό πρέπει η έγκυος να το παίρνει σε όλη την εγκυμοσύνη και αν χρειάζεται και στη διάρκεια του θηλασμού.
Οι φυσιολογικές τιμές της TSH είναι: πρώτο τρίμηνο 0.1–2.5 mIU/L, δεύτερο τρίμηνο 0.2–3.0 mIU/L, τρίτο τρίμηνο 0.3–3.0 mIU/L.
Η εγκυμοσύνη είναι μια περίοδος που ο οργανισμός χρειάζεται μεγαλύτερη ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών για να καλύψει τις ανάγκες της μητέρας και του εμβρύου. Ο θυρεοειδής μιας εγκύου είναι πιθανόν να μπορούσε να καλύψει τις ανάγκες του πριν και στους πρώτους μήνες της εγκυμοσύνη αλλά όχι στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο. Χρειάζεται συνεπώς επανάληψη των εξετάσεων του θυρεοειδούς, αν αυτές ήταν φυσιολογικές στην αρχή, περίπου στον πέμπτο και έκτο μήνα.
Η εξέταση που συνήθως μπορεί να προβλέψει αν μια γυναίκα θα αντιμετωπίσει πρόβλημα θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη είναι το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς πριν από κάθε εγκυμοσύνη. Αν αυτό είναι φυσιολογικό, σπάνια θα υπάρξει πρόβλημα στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αν αντίθετα υπάρχουν ευρήματα, τότε σε συνεννόηση με τον ενδοκρινολόγο, θα πρέπει να ξεκινήσει έγκαιρα αγωγή.
Οι έγκυες με υποθυρεοειδισμό που βρίσκονται σε θεραπεία πρέπει να ελέγχονται σε συχνά διαστήματα, κάθε 4 με 6 βδομάδες, για να είναι βέβαιο ότι η έγκυος παίρνει απόλυτα τη σωστή δόση. Ασθενής με υποθυρεοειδισμό σε θεραπεία που έμεινε έγκυος πρέπει να ενημερώσει τον γιατρό της, για να αυξήσει τη δόση του φαρμάκου.
Υποθυρεοειδισμός μπορεί να εκδηλωθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ή και αρκετούς μήνες ύστερα από τον τοκετό. Ο υποθυρεοειδισμός μετά το τοκετό είναι αρκετά συχνός και οφείλεται σε μια φλεγμονή του θυρεοειδούς και ονομάζεται θυρεοειδίτιδα της λοχείας.
Υπερθυρεοειδισμός κατά την εγκυμοσύνη
Ο υπερθυρεοειδισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο. Αποβολές, υπέρμετρη αύξηση της πίεσης, πρόωρος τοκετός, καθυστέρηση στην ανάπτυξη του εμβρύου, η εμβρυική ταχυκαρδία και χαμηλό βάρος γέννησης του μωρού είναι μόνο μερικά από αυτά τα προβλήματα.
Ο υπερθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από μεγάλη αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν επίμονους εμέτους (υπερέμεση), ταχυκαρδία, αρρυθμία, απώλεια βάρους, νευρικότητα, δυσανεξία θερμότητας, αύξηση όρεξης, διαταραχές ύπνου, μυϊκή αδυναμία, τρόμο χεριών, αύξηση κενώσεων, εξόφθαλμο και διόγκωση του θυρεοειδούς.
Φυσιολογικά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι πολλές φορές παρόμοια με τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για τη σωστή διάγνωση.
Η θεραπεία ξεκινά πάντοτε με χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων που μπορούν να χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως η προπυλθειουρακίλη, αλλά η δόση τους πρέπει να είναι η ελάχιστη δυνατή ώστε τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών να διατηρούνται στα ανώτερα φυσιολογικά όρια.
Σε περίπτωση που η έγκυος παρουσιάσει αλλεργία στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα ή οι δόσεις, που απαιτούνται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων είναι πολύ μεγάλες και ενδέχεται να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο, η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδή μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση. Το χειρουργείο του θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη πρέπει να γίνεται στο 2ο τρίμηνο, ενέχει όμως κάποιους κινδύνους τόσο για τη μητέρα όσο και το έμβρυο. Η λήψη ραδιενεργού ιωδίου, που αποτελεί συχνή θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού, απαγορεύεται στην εγκυμοσύνη.
Η θυρεοειδίτιδα στις εγκύους
Το 7% των εγκύων θα εμφανίσει το πρώτο χρόνο μετά το τοκετό φλεγμονή στο θυρεοειδή αδένα. Η κατάσταση αυτή αποκαλείται θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό και δεν προκαλεί ιδιαίτερο πόνο ή διόγκωση του θυρεοειδή αδένα. Το αποτέλεσμα της φλεγμονής είναι οι διαταραχές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών.
Στα αρχικά στάδια, λόγω της φλεγμονής απελευθερώνονται από τον θυρεοειδή μεγάλες ποσότητες ορμονών στην κυκλοφορία με αποτέλεσμα να παρουσιάζονται συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού. Αυτό συνήθως διαρκεί μερικές εβδομάδες και μετά η λειτουργία του θυρεοειδούς επιστρέφει στο φυσιολογικό. Στη συνέχεια, σε πολλές γυναίκες ο θυρεοειδής αδένας, λόγω της φλεγμονής, είναι δυνατόν να μην μπορεί να παράγει επαρκείς ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών, προκαλώντας παροδικό συνήθως υποθυρεοειδισμό.
Τα σημεία και συμπτώματα τόσο του υπερθυρεοειδισμού όσο και του υποθυρεοειδισμού μπορεί να μην αναγνωρισθούν από τη γυναίκα και μπορεί να αποδοθούν στην αϋπνία, στη νευρικότητα και στην κατάθλιψη της λοχείας.
Η θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό υποχωρεί από μόνη της ύστερα από έναν έως τέσσερις μήνες. Τα συμπτώματα μπορεί να αντιμετωπιστούν με συμπτωματική θεραπεία ή λήψη θυροξίνης.
Ωστόσο, περίπου το 30% των γυναικών που πέρασαν θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό θα αναπτύξουν μόνιμο υποθυρεοειδισμό μέσα στα επόμενα 10 χρόνια.
Συνιστάται λοιπόν ετήσια αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς και κυρίως σε περίπτωση επόμενης εγκυμοσύνης.
Όζοι του θυρεοειδούς
Οι όζοι είναι μικροί όγκοι που αναπτύσσονται μέσα στο θυρεοειδή και είναι κατά 90%-95% καλοήθεις. Ο θυρεοειδής μπορεί να αναπτύξει έναν ή περισσότερους όζους.
Δεν είναι γνωστό το ακριβές αίτιο που προκαλεί την ανάπτυξη των όζων. Η ανάπτυξη όζων στο θυρεοειδή παρατηρείται πιο συχνά σε ανθρώπους που κατάγονται από ορισμένες περιοχές στις οποίες παρατηρούνται αυξημένα προβλήματα θυρεοειδούς και αυξάνεται με την ηλικία.
Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν είναι εύκολο να αντιληφθούν ότι έχουν όζους. Για να παρατηρήσουν έναν όζο στο θυρεοειδή ή να τον ψηλαφήσουν θα πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι και ο όζος να έχει μεγαλώσει αρκετά για να φαίνεται στο καθρέφτη ή να μπορεί να ψηλαφηθεί.
Η ψηλάφηση ανιχνεύει ένα πολύ μικρό ποσοστό όζων γιατί για να ψηλαφηθεί ένας όζος πρέπει συνήθως να ξεπεράσει το ένα με δύο εκατοστά.
Η πιο αξιόπιστη μέθοδος ανίχνευσης όζων στο θυρεοειδή είναι το υπερηχογράφημα. Αξιολογείται αν υπάρχει ένας όζος ή περισσότεροι, το μέγεθος, αν ο όζος είναι συμπαγής, κυστικός (περιέχει υγρό) ή μεικτός.
Στη συνέχεια απαιτούνται αιματολογικές εξετάσεις για το προσδιορισμό των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα όπως και η μέτρηση θυρεοσφαιρίνης, καλσιτονίνης και αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων.
Η σημαντικότερη όμως εξέταση είναι η παρακέντηση με λεπτή βελόνη. Η παρακέντηση είναι πολύ ασφαλής. Είναι ανώδυνος αν πραγματοποιείται από πεπειραμένο γιατρό, οπότε και δεν απαιτείται τοπική αναισθησία. Δεν υπάρχει κανείς κίνδυνος για σοβαρή επιπλοκή όπως τραυματισμός νεύρων, αγγείων, ιστών, ή διασπορά κακοήθων κυττάρων.
Διεθνώς, η ακρίβεια της παρακέντησης είναι πάνω από 95%. Η κυτταρολογική διάγνωση περιλαμβάνει τέσσερις κατηγορίες: καλοήθης (αρνητικός), ύποπτος (απροσδιόριστος), κακοήθης (θετικός), ή ανεπαρκής (μη διαγνωστική).
Η εγκυμοσύνη είναι μια κατάσταση που θέλει προσοχή. Καλοήθεις και κακοήθεις όζοι μεγαλώνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Όλες οι έγκυες πρέπει να εξετάζονται με υπέρηχο πριν ή στην αρχή κάθε εγκυμοσύνης για ύπαρξη όζου στο θυρεοειδή.
Σε περίπτωση που διαπιστώνονται όζοι πρέπει να αξιολογούνται με εξετάσεις αίματος και αν είναι μεγαλύτεροι από 6-8 χιλιοστά και με παρακέντηση. Η εγκυμοσύνη δεν αποτελεί αντένδειξη για να γίνει παρακέντηση. Όζοι που παρουσιάζονται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν αυξημένες πιθανότητες να είναι κακοήθεις.
Αν ο όζος είναι ύποπτος ή κακοήθης πρέπει να χειρουργηθεί, αν είναι καλοήθης συνήθως αντιμετωπίζεται με χορήγηση θυροξίνης. Δεν υπάρχει αντένδειξη λήψης θυροξίνης στη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Στις περισσότερες περιπτώσεις που κρίνεται απαραίτητη η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς, αυτό μπορεί να αναβληθεί για μετά το τέλος της εγκυμοσύνης.
Συστάσεις
Είναι πολύ σημαντικό εάν προσπαθείτε για εγκυμοσύνη ή αντιληφθήκατε ότι είστε έγκυος, να κάνετε έλεγχο του θυρεοειδούς. Ο σωστός έλεγχος περιλαμβάνει υπερηχογράφημα θυρεοειδούς, μέτρηση ελεύθερης Τ4, ελεύθερης Τ3 και αντιθυρεοειδικά αντισώματα.